SINDROME DEL MANGUITO ROTADOR

MANGUITO ROTADOR

El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulo-humerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquíter, mientras que el tendón subescapular lo hace en el troquín.

MECANISMO DE LESION

El desgarro del manguito rotador es la rotura parcial o completa de uno o más tendones que lo forman, cualquiera de los tendones del mango rotador puede estar afectado, pero el más común es el supraespinoso.

La lesión se puede producir con o sin traumatismo. Muy a menudo la causa principal de la lesión es el estrés repetitivo producido en el tiempo, los movimientos más típicos que producen este estrés son tales como: lanzar, nadar, levantar objetos pesados.

El trauma más común que afecta al manguito rotador es una caída sobre el brazo en extensión.

Con la edad avanzada se evidencia en el tendón del manguito de los rotadores, adelgazamiento, degeneración hialina, calcificación del tendón y microdesgarros de la inserción osteotendinosa.

El riesgo de causar desgarros se incrementa cuando existen espolones óseos, comprimiendo el manguito provocando con el tiempo micro desgarros.

La lesión se explica a través del atrapamiento que el tendón sufre entre la tuberosidad mayor del húmero y el acromion y que con el tiempo provoca un proceso inflamatorio seguido por uno degenerativo y llegando al punto de ruptura espontánea. De esta manera, la lesión sería producida en la interferencia provocada por el choque del tendón contra las superficies óseas.

FACTORES DE RIESGO

La continua repetición de movimientos por arriba de la cabeza (abducción y rotación externa) ya sea por actividades laborales o deportivas producen microtraumatismo. Los atletas que realizan movimientos repetitivos con los brazos regularmente, como lanzadores de béisbol, arqueros y jugadores de tenis, corren un mayor riesgo de tener una lesión del manguito de los rotadores.

Entre otros factores de riesgo tenemos Diabetes Mellitus, sobrepeso/obesidad, movimiento de lanzamiento, alcohol, cigarrillos, artritis reumatoidea, costureras, taladradores, obesidad, hipercolesterolemia, factores genéticos, variaciones anatómicas, discinesia escapular, inestabilidad glenohumeral e hiperlaxitud.

CLINICA

Dolor en la parte superior/lateral del brazo, habitualmente nocturno insidioso, el arco de movilidad es doloroso y estaría limitado, debilidad fatiga o incapacidad para elevar el brazo por encima del nivel del hombro y menor potencia muscular forzada. 

El dolor primero limita el final del arco pasivo de movimiento, después existe limitación para la abducción, rotación interna y externa de hombro.

Maniobras que orientaran al clínico hacia el tipo de lesión:

El tendón del supraespinoso, más concretamente, afecta a los movimientos de abducción, atarse el sujetador, coger su billetera del bolsillo de atrás, peinarse, ponerse una cinta de goma para el pelo, etc. En el caso del supraespinoso, además, hay una lesión en el brazo que a menudo acompaña, que es la inflamación del tendón de la cabeza larga del bíceps o también una bursitis subacromial.

Pruebas que permiten sospechar cuál es el tendón que se encuentra afectado:

Prueba del músculo subescapular: esta es la maniobra más precisa para determinar lesiones del subescapular. En ella el paciente coloca el dorso de la mano sobre la región lumbar, y se le pide que separe la mano de la espalda. La prueba es positiva si es incapaz de separar su mano de la espalda, y traduce debilidad del músculo subescapular.

Signo de separación del abdomen: se pide al paciente que coloque su palma sobre el abdomen manteniendo rotación interna máxima. Es positiva si el paciente no logra mantener la posición y su codo cae hacia atrás del tronco, lo que indica debilidad del músculo subescapular.

Prueba del abrazo del oso: se pide al paciente que coloque la palma sobre el hombro contralateral con los dedos extendidos y el codo dirigido hacia delante. El paciente tendrá que mantener esta posición mediante una rotación interna activa mientras el examinador sujeta el codo del paciente e intenta realizar rotación externa del antebrazo al tratar de levantar la mano del paciente del hombro mediante rotación externa. La prueba es positiva si el paciente no mantiene la posición, lo que indica debilidad del músculo subescapular.

Test del infraespinoso: el paciente coloca los brazos a los lados del cuerpo, con los codos flexionados a 90°, debe resistir la rotación interna que ejerce el examinador. La prueba es positiva si se genera dolor o debilidad.

Prueba de Jobe: Con el hombro en abducción a 90°, se empuja contra resistencia el antebrazo del paciente hacia abajo. La prueba se considera positiva si hay debilidad o dolor, y traduce lesión del supraespinoso.

Prueba de caída del brazo: se abduce pasivamente el hombro del paciente a 180°, y se le pide que lo baje de lentamente. La prueba es positiva si el paciente deja caer el brazo, e indica debilidad del músculo supraespinoso.

Signo de “Hornblower”: se utiliza para valorar el músculo redondo menor. Con el codo flexionado a 90° y el hombro en abducción a 90° se le indica al paciente que realice rotación externa del hombro contra resistencia.

ESTUDIO POR IMAGEN

-Radiografía simple de hombro, en posición neutra antero-posterior se pueden evidenciar depósitos de calcio en el manguito rotador, esclerosis, quistes o excresencias óseas (osteofitos), espolón acromial, calcificación del ligamento coraco-acromial.

-Resonancia magnética considerada “estándar de oro” en la evaluación de lesiones del manguito rotador, revela los detalle de las partes blandas y óseas, identifica el tendón afectado, el tamaño de la lesión, el grado de retracción, roturas parciales en el espesor y en el lado bursal del manguito rotador, visualiza la morfología del manguito rotador, atrofia grasa del músculo o de las bolsas subacromial/deltoidea y la forma del acromion.

-Ecografía musculoesquelética para detectar roturas del manguito rotador, edemas, fibrosis y engrosamientos o adelgazamientos del tendón.

COMO EVITAR LESIONES DE HOMBRO

- Evite llevar a cabo actividades con los brazos que ameriten llevarlos por encima de la cabeza, si debe hacerlo suba a una escalera o use un banquito para que el área de trabajo quede a la altura de los hombros y no por encima de ellos.

- No duerma ni vea televisión con las manos bajo la cabeza, esto origina tensión en el manguito rotador.

- Evite trasladar peso, si debe hacerlo distribúyalo entre los dos brazos o traslade la carga abrazándola contra el pecho.

- Las mujeres deben evitar usar carteras muy grandes o pesadas.

- Debe procurarse que los niños y jóvenes usen el morral adecuadamente colocando una tira en cada hombro, si es posible prefiera un morral con ruedas.

- Antes de practicar cualquier deporte es necesario calentar previamente y hacer estiramientos al final, es recomendable llevar a cabo un plan de entrenamiento que permita fortalecer los músculos más utilizados para prevenir que se lesionen.

- El dolor es un aviso de que algo no está bien, si aparece dolor en el hombro tras alguna actividad o movimiento suspéndalo de inmediato.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Objetivos generales:

· Alivio del dolor.

· Alcanzar la movilidad articular normal o lo más cercano a la normalidad.

· Recuperación de una función muscular.

EJERCICIOS PARA FORTALECER EL MANGUITO

Ejercicio 1 Escoja un peso liviano.

Tumbados sobre un banco, apoyados sobre el estómago, uno de los brazos debe situarse hacia afuera, al nivel del hombro y el codo flexionado formando un ángulo de 90 grados. El codo debe permanecer flexionado y nunca debemos levantar el brazo por encima del hombro, el único movimiento que debemos realizar es levantar la mano, de manera de movilizar el antebrazo únicamente mientras involucramos la articulación del hombro. Se pueden realizar hasta 20 repeticiones y después realizar con el brazo contrario.

Ejercicio 2 Tumbados sobre el lateral del cuerpo y con el brazo de abajo estirado por debajo de la cabeza, debemos mantener el brazo contrario por encima del cuerpo, flexionado en el codo a 90 grados y el antebrazo descansando sobre el pecho con la palma de la mano hacia abajo. Debemos levantar el antebrazo hasta colocarlo al nivel de los hombros, sin movilizar éste ni el brazo. Bajaremos lentamente y repetiremos aproximadamente 15 veces para después efectuar con el brazo contrario. Aquí ejercitaremos el movimiento de rotación.

Ejercicio 3 Recostados sobre un lateral del cuerpo con el brazo de encima a lo largo del cuerpo, debemos flexionar el brazo de abajo por el codo a 90 grados y dejar descansar el antebrazo sobre el piso o el banco donde estamos tumbados. Los movimientos del hombro deben ser circulares hacia adentro, es decir debemos movilizar el antebrazo desde la superficie del cuerpo hacia el pecho y descender lentamente. Realizar unas 15 repeticiones y efectuar con el barzo contrario. Éstos sencillos ejercicios pueden ayudarnos a fortalecer el grupo de músculos y tendones que conforman el manguito rotador y así, prevenir lesiones.

EJERCICIOS EN LA REHABILITACION DE UNA ROTURA DE MANGUITO ROTADOR

Consta de nueve ejercicios diferentes, los cuales el paciente empezará realizándolos en orden y no comenzará con el siguiente de la guía hasta que sea capaz de realizar por completo y sin dolor el ejercicio anterior. Son ejercicios para que el paciente recupere la movilidad funcional del hombro tras dicha lesión.

El primer ejercicio será el péndulo en cadena cerrada. El paciente apoyará la mano lesionada sobre una pelota y deberá moverla suavemente de manera pendular sobre la camilla. La altura de la camilla comenzará a la altura que el paciente tolere realizar dicho ejercicio sin dolor. A medida que este ejercicio se controle, se irá ascendiendo la camilla hasta que el brazo del paciente al apoyar la mano sobre la pelota forme un ángulo de 90 grado, nunca sobrepasaremos dicha altura.

Una vez controlemos el ejercicio anterior, el paciente realizará un deslizamiento de la pelota sobre la camilla de manera bilateral, es decir, con las dos manos sobre la pelota. La progresión del ejercicio será igual al anterior. La única diferencia es que el paciente se situará de frente a la camilla y no a un lado como en el anterior ejercicio.

Una vez logre realizarlo de manera bilateral, realizará este deslizamiento de la pelota solo con el brazo lesionado, siempre manteniéndose por debajo de los 90 grado, es decir, mismo patrón de progresión en altura de la camilla.

Una vez controlada esta altura, por primera vez en todos los ejercicios realizaremos el ejercicio anterior por encima de estos 90 grado.

El quinto ejercicio constará del deslizamiento sobre la camilla por encima de los 90 grado sumado a una resistencia que se incorporará de forma gradual con un elástico.

El deslizamiento de la pelota será en vertical sobre una pared.

Deslizamiento vertical sobre pelota, con resistencia elástica.

Deslizamiento vertical sin apoyo de la mano, incluiremos por primera vez la cadena cinética abierta, y usaremos desde el principio un elástico que provoque una pequeña resistencia.

Por último, el paciente deberá controlar el deslizamiento vertical en cadena cinética abierta pero esta vez sin elástico, con ello provocaremos que el paciente por primera vez no tenga ningún estímulo propioceptivo.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador incluye reposo y modificación de la actividad, utilización de cabestrillo, antiinflamatorios orales, crioterapia y fisioterapia precoz.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico se indica en roturas del manguito que no respondan al tratamiento conservador, persistiendo el dolor, la debilidad, la pérdida de movilidad o la limitación funcional. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reinserción del manguito en la cabeza humeral.

La cirugía obtiene peores resultados cuando la rotura es de mayor tamaño.

Después de la cirugía, la fisioterapia es un elemento clave para restablecer la fuerza y la movilidad del hombro. A cada paciente se le ofrece un programa personalizado de fisioterapia. Puedes finalizar el programa en forma totalmente independiente en casa o con la ayuda semanal de un fisioterapeuta.

COMPLICACIONES

Sin tratamiento, la enfermedad del manguito de los rotadores podría provocar rigidez o debilidad permanentes y la posible degeneración progresiva de la articulación del hombro.

La reparación del manguito rotador se acompaña de una elevada tasa de rerrotura.

Las complicaciones de la cirugía artroscópica del hombro son: rigidez, falta de cicatrización,rerrotura, síndrome doloroso e infección.

REFERENCIAS

Instituto Mexicano del seguro social. Diagnostico del Síndrome del Manguito Rotador. Catalogo maestro de guía de practica clínica :IMSS 617-13. 2013.

J.M. Esperanza Miñana. Nuevas alternativas en el tratamiento del síndrome de hombro dolorosa. Medicina de Familia Semergen. Vol. 38. Num. 1. 2012.

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Leyes M Forriol F. La rotura del manguito rotador: etiología,exploración y tratamiento.Trauma Fund MAPFRE (2012) Vol 23 Supl 1: 39-56.

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